انجمن خون و سرطان کودکان ايران

فرم ثبت سرطان كودكان

كد ثبت سرطان:

نام و نام خانوادگي:                                             سن: 

نام پدر:                                                       جنس: پسر□    دختر□    نامعلوم□  

شماره شناسنامه:                                                شماره ملي:                             

دين: مسلمان□ مسيحي□  كليمي□ زرشتي□  نامعلوم□

شغل بيمار:                    شغل پدر:                       شغل مادر:                                  تارخ تولد:

محل تولد(استان):                                             محل تولد(شهر):

نوع بیمه بیمار:                                                شماره بیمه:              

محل تولد: استان:                                              شهرستان:

آدرس محل سکونت:استان:                                      شهر:

تلفن ثابت:                                                    تلفن همزاه:

اطلاعات پزشكي

مركز تشخيصي:                                                                مركز درماني:                                                شماره پرونده:

پزشك متخصص اطفال:                                                         شماره نظام پزشكي:                         

پزشك متخصص انكولوژي اطفال:                                              شماره نظام پزشكي:             

پزشك متخصص جراحي:                                                       شماره نظام پزشكي:

پزشك متخصص راديوتراپي:                                                  شماره نظام پزشكي:

محل نمونه:

تشخيص:

شماره پاتولوژی:                                                              شماره ایمونوهیستوشیمی:

كد ICD-OM:                                                            كد ICD-OC:                          

تاريخ اولين تشخيص:                                                      تاريخ شروع اولين درمان:          

روش تشخيص قطعي:

سيتولوژي□       پاتولوژي□      هماتولوژي□     راديولوژي□   گواهي فوت□    تشخيص باليني/جراحي□     نامعلوم□

پروتكل اولين درمان:

منبع اطلاعات:    پرونده باليني□   گزارش آسيب‌شناسي□  'زارش هماتولوژي□    گواهي فوت□    ساير موارد□

تاريخ فوت         

مسوول تكميل فرم:                             تاريخ تكميل فرم: