انجمن هماتولوژی،انکولوژی کودکان ایران

فرم ثبت سرطان كودكان

كد ثبت سرطان:

نام و نام خانوادگي:                                    سن: 

نام پدر:                                                 جنس: پسر□    دختر□    نامعلوم□   

شماره شناسنامه:                                       شماره ملي:                             

دين: مسلمان□  مسيحي□   كليمي□  زرشتي□   نامعلوم□

شغل بيمار:              شغل پدر:                   شغل مادر:                 تارخ تولد:                         

محل تولد(استان):                                    محل تولد(شهر):

تابعیت:             نوع بیمه بیمار:                  شماره بیمه:              

آدرس محل سکونت:استان:                          شهر:

تلفن:

اطلاعات پزشكي

 

مركز تشخيصي:                                     مركز درماني:                                          شماره پرونده:

پزشك متخصص اطفال:                             شماره نظام پزشكي:                         

پزشك متخصص انكولوژي اطفال:                 شماره نظام پزشكي:             

پزشك متخصص جراحي:                           شماره نظام پزشكي:

پزشك متخصص راديوتراپي:                       شماره نظام پزشكي:

محل نمونه:

تشخيص:

كد ICD-OM:                                      كد ICD-OC:                          

تاريخ اولين تشخيص:                               تاريخ شروع اولين درمان:          

روش تشخيص قطعي:

سيتولوژي□        پاتولوژي□       هماتولوژي□       راديولوژي□ 

گواهي فوت□     تشخيص باليني□     جراحي□             نامعلوم□

 

پروتكل اولين درمان:

 

منبع اطلاعات:    پرونده باليني□     گزارش آسيب‌شناسي□     گزارش هماتولوژي□     گواهي فوت□     ساير موارد□

تاريخ فوت         

مسوول تكميل فرم:                                   تاريخ تكميل فرم: